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手術(shù)室空氣消毒離不開高效過濾器
來源:http://m.waicaiquan.com/  發(fā)布時間:2017-09-27 08:41:37  點擊數(shù):4767

手術(shù)室空氣消毒離不開高效過濾器
 
在回答本期問題前,我們首先應(yīng)了解與空氣有關(guān)的幾個基礎(chǔ)性問題。

一、了解醫(yī)院相關(guān)性感染(HAIs)的傳播途徑。
大家都知道HAIs的傳播的途徑主要分為以下三大類:
1、 接觸傳播:即通過醫(yī)務(wù)人員(WCHs)、患者、訪者污染的手,以及污染的醫(yī)療衛(wèi)生用品為媒介,直接或間接地將病原微生物傳播給另一位易感患者,造成其定植或感染的傳播途徑。這類感染的傳播途徑占HAIs感染傳播途徑的90%。

2、飛沫傳播:即感染者以咳嗽、噴嚏,甚至是說話等行為,產(chǎn)生大量的來自呼吸道、口腔等處的飛沫或液滴。這些顆粒物質(zhì)或者液滴直徑較大(直徑>5μm),不能長時間懸浮于空氣中。但是,可出現(xiàn)以下情況:
①感染者的上述行為可使其周圍(<1m)的微小空氣中形成感染性氣溶膠(顆粒粒徑在<100μm均屬于氣溶膠范疇)的“霧”,此刻,易感者如果近距離暴露于這一充滿感染性氣溶膠的“霧”中,就有呼吸吸入感染的風(fēng)險;
②感染者排出體外的感染性飛沫也可以直接污染他人,如顏面部的直接暴露也屬于飛沫感染的方式;
③由于飛沫的顆粒較大,故懸浮于空氣中的時間較短,而降落在患者周圍(<1m)的環(huán)境表面,此刻,觸摸這些飛沫顆粒,就會污染觸摸者的手部或手套,如手衛(wèi)生不到位,隨后,間接傳播感染的途徑便會被觸發(fā);
④飛沫顆粒污染環(huán)境表面后,還會發(fā)生另一種感染途徑,即當(dāng)飛沫顆粒中的水分被蒸發(fā)后,顆粒內(nèi)的物質(zhì),特別是病原微生物被濃縮了,形成感染性飛沫核(droplet nucleus),此刻的飛沫顆粒相比之前就小多了(<5μm),它可以隨著氣流、人流和物流揚(yáng)起來,并在空氣中長時間的懸浮、長距離的傳播;
⑤另外,感染者咳嗽、噴嚏等也會污染感染自身的手,如手衛(wèi)生不到位,直接接觸周圍的環(huán)境和物品表面,便成為其他易感者,尤其是WCHs手部污染的來源;
⑥當(dāng)然,患者污染的手也可以直接接觸另一位易感者而造成感染傳播的隱患。

由此可見,飛沫傳播途徑可以在特殊場景下,與空氣傳播、接觸傳播相互混合、相互轉(zhuǎn)化。因此,飛沫傳播是所有HAIs中最復(fù)雜的感染途徑。飛沫傳播途徑占HAIs感染途徑的9%。

3、空氣傳播:即感染者以咳嗽、噴嚏,甚至是說話等行為,產(chǎn)生大量的來自呼吸道、口腔等處的微小飛沫或液滴,因其顆粒較?。?le;5μm),故能長時間懸浮于空氣中??諝鈧鞑ネ緩秸糎AIs感染途徑的1%。

醫(yī)院內(nèi)與空氣相關(guān)疾病的傳播模式具有以下特點(見附表)。通過對這些傳播模式的理解,可以幫助我們加深對于飛沫傳播、空氣傳播這類疾病傳播特點的理解。同時也可以更好地指導(dǎo)我們開展空氣消毒。

手術(shù)室高效過濾器
 
二、要了解病原體對外界、消毒劑的自然抗力。
病原體離開患者機(jī)體,暴露于空氣中,是否可以存活下來,是我們必須了解的。如果,某病原體離開患者機(jī)體,接觸空氣后不久便死亡,那么它也就無法達(dá)到下一個宿主,實現(xiàn)疾病的“接力賽”,我們也無需對其關(guān)注了。然而,在實際的現(xiàn)實世界中,不同的微生物對于外界、消毒因子等抗力是不一樣的,結(jié)核分枝桿菌可以在無生命的環(huán)境表面長時間的存活,達(dá)到數(shù)周至數(shù)月,且十分耐寒冷、抗干燥;SARS病毒存活時間達(dá)到20d;流感病毒在外界可以存活6d;而麻疹病毒對外界的抵抗力較弱,在流通的空氣中或陽光下30min即失去活力,紫外線輻射能很快將其滅活。
 
鑒于上述微生物的特點,我們在處理呼吸道傳染病患者的環(huán)境時,應(yīng)考慮引發(fā)各種疾病病原微生物的特性,掌握其對外界、消毒因子等方面的抗力水平,以及疾病傳播的流行病學(xué)特點,如感染途徑、感染方式等。比如,麻疹病毒的傳播,必須是與具有傳染性的患者密切接觸,即近距離(<1m)持續(xù)接觸20min~30min,易感者才有被感染的風(fēng)險;而進(jìn)入曾經(jīng)有麻疹患者居住過的病房,則幾乎不會發(fā)生感染。這也是為什么我們不需要對麻疹患者居住過的病房進(jìn)行空氣消毒的原因了。所以,我們不能一提及呼吸道疾病,就立馬想到要空氣消毒,而是需要在了解了該病原體特點的前提下,針對性實施空氣消毒措施,這才是一名合格的感控人的作為。
 
三、要掌握感染風(fēng)險評估技能。
這是對每一位感控人的基本要求(因為受到篇幅的限制,我們不在這里討論如何開展感染風(fēng)險評估)。當(dāng)我們對每一項將要實施的感控措施決策前,比如對空氣傳播疾病進(jìn)行干預(yù)前,我們首先應(yīng)做的,就是感染風(fēng)險評估,即引起本次感染流行或暴發(fā),抑或入住一例呼吸道傳染病患者,我們?nèi)绾螌嵤┛諝庀?,此刻?yīng)該啟動感染風(fēng)險評估機(jī)制,采取科學(xué)、有效的空氣消毒措施,以及運用效果評價機(jī)制等。
 
問題一:空氣消毒,空氣凈化、層流,新風(fēng)——這些關(guān)乎醫(yī)療環(huán)境空氣質(zhì)量的專業(yè)名詞常常充斥雙耳。但是,您知道每一個名詞的定義是什么嗎?他們之間又有什么區(qū)別?分別適用于什么環(huán)境?尤其是手術(shù)室,到底采取哪種方法最科學(xué)、最適宜呢?

倪教授:了解有關(guān)空氣消毒的一些基礎(chǔ)后,我們再來談?wù)動嘘P(guān)空氣消毒的一些術(shù)語和定義。
1、 空氣凈化:空氣凈化是降低室內(nèi)空氣中微生物氣溶膠的濃度,使其達(dá)到無害化的程度(水平)。從這條名詞解釋我們不難發(fā)現(xiàn),凈化后的空氣中仍有微生物存在的可能性,但對于其中的易感人群而言,其感染的風(fēng)險等級較低,幾乎可以忽略不計了。然而,空氣凈化是沒有國家評判標(biāo)準(zhǔn)的,也就是說我們無法通過衛(wèi)生學(xué)手段來評判一個合格的凈化空氣。
 
2、 空氣消毒:采用化學(xué)、物理等方法,殺滅空氣中病原微生物??諝庀拘Ч怯袊倚l(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的,即我們可以通過微生物學(xué)方法來考核、驗證,做出空氣消毒效果的評價。
 
3、 空氣潔凈:某區(qū)域或某病房需要達(dá)到空氣潔凈,其最重要的基礎(chǔ)性工作,就是要求這個區(qū)域或房間,必須是密封性能良好的,進(jìn)入該區(qū)域或房間的空氣是經(jīng)過多級物理過濾(初效、中效、高效)的??諝獾臐崈舳仁怯袊覙?biāo)準(zhǔn)的,其考核的指標(biāo),不只是微生物的標(biāo)準(zhǔn),還包括塵埃粒子的數(shù)量等10余項指標(biāo)。層流技術(shù)是要求該房間的進(jìn)風(fēng)與回風(fēng)之間的氣流是直線對流的,要做到這點,該房間的進(jìn)風(fēng)口(天花板)與回風(fēng)口(地面)的面積一致,且一一對應(yīng),從而實現(xiàn)氣流的直線對流。由此可見,層流的建設(shè)成本是十分昂貴的,國際上幾乎沒有真正實際應(yīng)用的層流室。目前,我們所見到的潔凈室,通常是在天花板的局部安裝幾塊高效過濾器(HEPA),回風(fēng)口則是設(shè)在該房間的側(cè)墻角上,進(jìn)入的風(fēng)不可能與墻角上的回風(fēng)口形成直線對流。按潔凈理論來表述,這是一種紊流現(xiàn)象,通俗講就是氣流的亂流現(xiàn)象。“亂流手術(shù)室”的稱謂讓人無法接受,腦洞大開的前輩們,給到了一個很好聽的名字,美名其曰:“潔凈手術(shù)室”。
 
4、 新風(fēng):一個良好的微小氣候的理化指標(biāo),對于患者康復(fù)、WCHs工作環(huán)境是十分重要的。然而,事物總是一分為二的。為了達(dá)到室內(nèi)氣溫恒定狀態(tài),中央空調(diào)系統(tǒng)、潔凈系統(tǒng),以及單機(jī)的空調(diào)等,其空氣均為內(nèi)循環(huán)式的。即進(jìn)入空調(diào)設(shè)備內(nèi)的空氣均是來自該機(jī)組所在的區(qū)域,說白了,放在哪兒就用使用哪里的空氣。以潔凈工程為例,回收的室內(nèi)空氣,雖然又通過中效、高效過濾,清除了原有的顆粒物質(zhì)(>0.5μm固體顆粒,包括微生物等均阻隔在過濾器上)后再進(jìn)入目標(biāo)房間,其進(jìn)入的空氣是“干凈”的。但是,這套系統(tǒng)對于氣體而言,是無能為力的,也就是說,諸如二氧化碳、氨氣、麻醉廢氣等是無法過濾的。為此,我們在這類工程設(shè)計上,增加了另一套系統(tǒng),即直接從外界抽入新的空氣,以10%~30%的比例,“參和”到系統(tǒng)中,這樣既做到節(jié)約能源,又保證了室內(nèi)空氣的“新鮮”度。
 
5、氣溶膠(aerosol):空氣是我們每天都呼吸著的“生命氣體”,透明且無色無味氣態(tài)狀,它主要由氮氣和氧氣組成。氣溶膠則是由微小固體或液體液滴,其大小為0.001~100μm,分散并懸浮在空氣氣體中的膠體分散體系。由于這些微小顆粒不受地心引力作用,故可以在空氣中長時間懸浮、長距離傳播。一旦這些氣溶膠上吸附了病原體,則變成微生物,或稱之為:感染性氣溶膠。m.waicaiquan.com
 
目前,有關(guān)空氣消毒的技術(shù)包括:輻射消毒、物理過濾、噴霧(霧化、汽化等方式)消毒,熏蒸消毒,以及通風(fēng)換氣等。我們使用這些消毒技術(shù)時,一定要遵守以下原則:
① 在感染風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上選擇適合的消毒技術(shù);
② 消毒技術(shù)應(yīng)兼顧人體、環(huán)境和物品等的安全性、兼容性;
③ 技術(shù)的可行性、性價比等;
④ 嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)品的使用指南;
⑤ 按國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核、驗收、評估。
 
問題二:部分基層醫(yī)院手術(shù)室配備條件相對較差,無法安裝集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng),只能配備掛式空調(diào)或立式空調(diào)。對于這樣的實際情況,如何想辦法保證手術(shù)室空氣質(zhì)量?

倪教授:至于部分基層醫(yī)院手術(shù)室配備條件相對較差,無法安裝集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng),只能配備掛式空調(diào)或立式空調(diào)。我們完全可以在清潔和消毒措施上下功夫。舉例說明:
①對普通手術(shù)室內(nèi)部的裝修,盡最大可能做到密閉、不易積塵、不起塵、不易發(fā)霉等;
②采用微細(xì)纖維地巾、布巾進(jìn)行“單元化”日常保潔與消毒;以最大限度減少、控制塵埃(注:塵埃是大多數(shù)微生物傳播的載體)的數(shù)量;
③靜態(tài)下采用紫外線燈(選擇無臭氧燈管)輻射消毒;
④動態(tài)下手術(shù)實施過程中,開啟空調(diào)(最好立式),有條件可選擇具有凈化功能的空調(diào);
⑤手術(shù)結(jié)束后,手術(shù)室環(huán)境與物品全面徹底清潔(注:此刻不僅只是清除了環(huán)境表面的塵埃、細(xì)菌,一個很重要的概念是,減少了空氣污染的來源?。匾獣r實施消毒措施;
⑥空調(diào)全面徹底清潔、擦拭消毒;過濾網(wǎng)卸下進(jìn)行認(rèn)真清潔、消毒;出風(fēng)口(柵板)擦拭清潔、消毒。每臺空調(diào)做到“一人一用一清潔一消毒”(注:空調(diào)的進(jìn)氣均來自室內(nèi)的空氣,因此,一臺手術(shù)下來,該手術(shù)室內(nèi)的固體顆粒(包括微生物)均被吸附進(jìn)空調(diào)的內(nèi)部,包括過濾網(wǎng)、冷凝排管等處。

由此可見,關(guān)鍵要保證室內(nèi)的空調(diào)吹出來的空氣是“干凈”的,建議每臺手術(shù)結(jié)束后,對室內(nèi)環(huán)境、物品,尤其是空調(diào)機(jī)組進(jìn)行徹底的清潔與消毒(對于手術(shù)患者而言,金黃色葡萄球菌的感染劑量僅為4cfu~100cfu。),方可用作下一位患者的手術(shù)。普通手術(shù)室進(jìn)行接臺手術(shù),應(yīng)適當(dāng)延長間隔時間,建議不少于60min。

問題三:介入手術(shù)室、門診人流室、婦科人流室等特殊手術(shù)室的空氣消毒有哪些要求?

倪教授:當(dāng)我們考慮介入手術(shù)室、門診人流室、婦科人流室等特殊手術(shù)室的空氣需要消毒嗎?以及這類科室消毒有哪些要求?同樣,我們也要借助感染風(fēng)險評估。除了考慮上述所涉及的微生物學(xué)、消毒技術(shù)等領(lǐng)域的要素外,還要考慮這一特殊科室具體的感染類型,尤其是該科室既往的SSI感染史、SSI感染特點等。

下面我們以門診小手術(shù)是否需要安裝空氣潔凈裝置,以及采取何種空氣消毒方法為例,進(jìn)行感染風(fēng)險評估。
1、文獻(xiàn)檢索:大量的循證證據(jù)顯示,引發(fā)手術(shù)切口感染(SSI)涉及兩大因素,內(nèi)因與外因,患者只有在內(nèi)因與外因(假設(shè)作用各占50%)共同作用下,才有可能引發(fā)SSI的發(fā)生。而造成SSI的細(xì)菌也可以分為內(nèi)源性(占60%)和外源性(40%)。一旦發(fā)生SSI,細(xì)菌來自患者皮膚的比例約占到50%,醫(yī)務(wù)人員占35%,醫(yī)療器械占10%,空氣占5%。

2、既往SSI感染史、感染特點:首先要查閱近3~5年的數(shù)據(jù),了解該科室的SSI的發(fā)生情況;是否出現(xiàn)感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件;是否實施過針對本科室SSI發(fā)生率開展干預(yù)研究,或某一起疑似SSI暴發(fā)事件的流行病學(xué)調(diào)查、感染途徑的探索、干預(yù)措施的實施、以及干預(yù)效果的評估等資料。

3、了解各類因素:通過與專家座談、咨詢,與科室業(yè)管骨干討論,以及調(diào)查者的實地調(diào)查與觀察等方式,了解本科室SSI發(fā)生的主要因素、次要因素。

4、制定各類干預(yù)措施:針對本科室的SSI的主要因素制定干預(yù)措施,進(jìn)行干預(yù)實驗。當(dāng)然,這里需要引入臨床流行病學(xué)或循證醫(yī)學(xué)的研究方法,要有良好的干預(yù)設(shè)計、足夠的樣本量、內(nèi)外部的質(zhì)量控制、預(yù)期的干預(yù)效果(主要產(chǎn)出、次要產(chǎn)出)、科學(xué)的統(tǒng)計分析方法、醫(yī)院倫理委員會的備案等等。

5、形成SOP:干預(yù)措施取得良好的臨床效果,應(yīng)形成標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(SOP),貫徹并落實到今后的臨床實踐。如干預(yù)措施未取得預(yù)期目的,應(yīng)該改變策略,形成新的干預(yù)措施,再次新一輪的干預(yù)實踐。當(dāng)然,任何實施的新的干預(yù)措施,若干年后肯定會出現(xiàn)更新的循證證據(jù)。由此可見,HAIs預(yù)防與控制永遠(yuǎn)在路上,應(yīng)做到不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
 
舉這個例子的目的,不是想說如何選擇空氣消毒的方法,而是想說我們在日常的工作中,如何運用臨床研究方法學(xué),學(xué)會科學(xué)思考、學(xué)會運用手頭的資源去做臨床干預(yù)、學(xué)會選擇干預(yù)措施的抉擇手段。而不是眉毛胡子一把抓,不分主次。設(shè)想一下,引發(fā)SSI的細(xì)菌主要來自四個方面,我們只關(guān)注空氣消毒,而忽略了患者皮膚消毒,這樣的成本效益肯定不劃算的。
 
當(dāng)然了,不是每家單位都會開展HAIs的干預(yù)研究,“拿來主義”未嘗不可。但必須經(jīng)過充分的市場調(diào)研,文獻(xiàn)復(fù)習(xí),國家規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí),在全面了解“行情”的基礎(chǔ)上,選擇性價比最優(yōu)的措施。這也不失為一名合格感控人的作為。

目前,國際上沒有哪個國家出臺的SSI預(yù)防與控制指南,或標(biāo)準(zhǔn),有這么一項規(guī)定,即,沒有潔凈手術(shù)室,或者沒有安裝集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng),不得實施外科手術(shù)。因此,我個人認(rèn)為,手術(shù)室硬件(空氣凈化系統(tǒng))條件固然重要,但它不是決定因素,不是引發(fā)SSI發(fā)生的主要原因。更重要的是,醫(yī)院應(yīng)該在軟實力上下功夫,不要一味追求做“高、大、上”的手術(shù),做我們最拿手的“手術(shù)”,在患者皮膚消毒(40%)、WCHs手衛(wèi)生和個人防護(hù)(35%)以及醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌(10%)上下功夫,這樣可以做到事半功倍的效果。

 

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